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DANNO DA PARTO,LESIONI AL NASCITURO, RISARCIMENTO DANNI

 

DANNO DA PARTO,LESIONI AL NASCITURO, RISARCIMENTO DANNI 

DANNO DA PARTO , LESIONI CEREBRALI DEL MINORE

 

DANNO DA PARTO , RESPONSABILITA’ MEDICA, COLPA MEDICA,ERRORE MEDICO

 

risarcimento dei danni per le lesioni cerebrali del minore, ascrivibili alla condotta colpevole dei sanitari dell’ospedale: durante il travaglio (in ordine alla mancata interpretazione dei dati emergenti dalle analisi e dagli accertamenti effettuati, quale sofferenza ipossica); nella scelta della tecnica per il parto (v.e.m, piuttosto che taglio cesareo o forcipe); nell’immediata fase post-partum (in riferimento alla omessa intubazione, alla omessa somministrazione di sostanza tampone, idonee a ridurre le conseguenze neurologiche).
Nel contraddittorio con le tre compagnie di assicurazione, chiamate in garanzia dalla ULSS, venne espletata consulenza tecnica e vennero chiesti chiarimenti ad altri consulenti tecnici.
Il Tribunale rigettò la domanda.
La Corte di appello di Venezia, che provvide a disporre nuova consulenza, rigettò l’impugnazione proposta dai coniugi (sentenza del 5 ottobre 2011).
2. Avverso la suddetta sentenza, i coniugi R. , anche nella qualità di rappresentanti del minore, propongono ricorso per cassazione con tre motivi, esplicati da memoria.
La ULSS e la A.Spa resistono con distinti controricorsi e depositano memoria.
I. A. Spa e F. S. Spa, ritualmente intimate, non svolgono difese

SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE

SEZIONE III

SENTENZA  DEL 15 GENNAIO 2013, N. 791

 

Svolgimento del processo

1. I coniugi R. , in proprio e nella qualità di legali rappresentanti del figlio minore G. , convennero in giudizio (nel 2001) dinanzi al Tribunale di Treviso, sezione distaccata di Castelfranco Veneto, la ULSS n. (…) di Castelfranco, chiedendo il risarcimento dei danni per le lesioni cerebrali del minore, ascrivibili alla condotta colpevole dei sanitari dell’ospedale: durante il travaglio (in ordine alla mancata interpretazione dei dati emergenti dalle analisi e dagli accertamenti effettuati, quale sofferenza ipossica); nella scelta della tecnica per il parto (v.e.m, piuttosto che taglio cesareo o forcipe); nell’immediata fase post-partum (in riferimento alla omessa intubazione, alla omessa somministrazione di sostanza tampone, idonee a ridurre le conseguenze neurologiche).
Nel contraddittorio con le tre compagnie di assicurazione, chiamate in garanzia dalla ULSS, venne espletata consulenza tecnica e vennero chiesti chiarimenti ad altri consulenti tecnici.
Il Tribunale rigettò la domanda.
La Corte di appello di Venezia, che provvide a disporre nuova consulenza, rigettò l’impugnazione proposta dai coniugi (sentenza del 5 ottobre 2011).
2. Avverso la suddetta sentenza, i coniugi R. , anche nella qualità di rappresentanti del minore, propongono ricorso per cassazione con tre motivi, esplicati da memoria.
La ULSS e la A.Spa resistono con distinti controricorsi e depositano memoria.
I. A. Spa e F. S. Spa, ritualmente intimate, non svolgono difese.

Motivi della decisione

1. La Corte di merito ha rigettato la domanda, confermando la sentenza del primo giudice, che escludeva la sussistenza del nesso causale, sulla base delle seguenti, essenziali, argomentazioni.
a) Tutti i consulenti tecnici hanno escluso che si sia verificato un evento acuto ipossico durante il travaglio, con la conseguenza che i danni cerebrali del neonato non potevano trovare la loro causa nella sofferenza fetale, ma in cause estranee al parto.
In particolare, secondo il collegio di consulenti di appello:
- il tracciato cardiotocografico non evidenzia patologia asfittica del neonato, perché mai la bradicardia era scesa sotto i 100 battiti al minuto, le decelerazioni erano seguite da buona risalita, i tratti di bradicardia andavano interpretati come scomparsa del battito cardiaco fetale con inserimento del battito materno, legata a movimenti volontari e involontari della gestante;
- un giro di funicolo non può considerarsi sicura causa di patologia asfittica fetale in assenza di alterazioni patologiche del tracciato cardiotocografico;
- è stato “normale” l’utilizzo della ossitocina durante il parto ed è escluso che tale farmaco abbia determinato una iperstimolazione ossitocica;
- l’acidosi fetale riscontrata era lieve/moderata, con valori che non richiedevano alcun specifico trattamento.
b) Al contrario di quanto sostiene l’appellante, la sofferenza ipossica del feto durante il parto, quale fatto potenzialmente produttivo del danno, non può essere presunta sino a prova contraria da parte della struttura ospedaliera, valendo la presunzione solo in riferimento alle condotte colpose, la cui indagine è successiva all’accertamento dell’esistenza del nesso causale.
c) L’esistenza del fatto (sofferenza ipossica) potenzialmente produttivo del danno non può che essere accertato mediante consulenza, su base probabilistica e in applicazione delle regole scientifiche. E, secondo i consulenti, i dati non erano tali da indurre i medici a ritenere che vi fosse una sofferenza fetale.
d) Sotto un diverso profilo, consegue l’esclusione della negligenza dei medici, che sulla base dei dati a disposizione non potevano essere indotti a ritenere in atto una sofferenza fetale, nella scelta del metodo del parto e nella mancata intubazione del neonato.
2. I tre motivi di ricorso – con i quali si deduce la violazione degli artt. 1218, 2697, 1223, 1225 cod. civ. e dell’art. 191 cod. proc. civ. – sono strettamente connessi.
I ricorrenti mettono in evidenza: – che le consulenze non escludono che vi sia stata sofferenza durante il travaglio, ma ritengono che non vi sono segni certi di ipossia neonatale; – che, comunque, il giudice avrebbe dovuto ritenere la mancata certezza in ordine alla ipossia, atteso che, i tratti di bradicardia erano stati interpretati come perdita di BCF e inserimento del battito materno, senza che dalla cartella clinica risultasse tale rilievo, riconducibile a malfunzionamento della macchina; che il mancato rilievo del giro di funicolo era stato basato sull’assenza di alterazioni patologiche del tracciato cardiotocografico.
La Corte di merito avrebbe errato: nel ritenere certa l’assenza di ipossia neonatale, mentre i consulenti avevano affermato che non era certa la presenza di ipossia; nel non valutare criticamente le affermazioni deducenti dei consulenti a proposito della mancata percezione del battito, in mancanza di attestazioni sul cattivo funzionamento del macchinario, cui si collegavano le conclusioni relative al mancato rilievo del giro di funicolo. In tal modo, escludendo il nesso causale, mentre alla struttura sanitaria sarebbe spettato provare la mancanza di sofferenza fetale e la riconduzione del tracciato al mal funzionamento della macchina (primo motivo) Inoltre, la certezza della presenza o della assenza di ipossia si sarebbe potuta avere attraverso l’emogasanalisi sul sangue del cordone ombelicale, che solo l’ospedale avrebbe potuto disporre. Mentre, l’emogasanalisi era stata disposta solo dal pediatra 40 minuti dopo e, comunque evidenziava – dopo che il neonato era stato rianimato – acidosi metabolica. Con la conseguenza che l’ospedale debitore non avrebbe mai potuto liberarsi della propria responsabilità avvantaggiandosi del proprio inadempimento (secondo motivo).
Ed ancora, al fine di ritenere certa l’assenza di evento acuto ipossico durante il travaglio, la sentenza avrebbe errato nel ritenere, sulla base della consulenza, “normale” l’utilizzo della ossitocina durante il parto e nell’escludere che tale farmaco avesse determinato una iperstimolazione ossitocica. Tanto, in mancanza di dati della cartella clinica concernenti il dosaggio; in tal modo facendo operare a svantaggio del danneggiato la difettosa tenuta della cartella clinica (terzo motivo).
3. Le censure articolate con i motivi di ricorso sono in parte inammissibili, in parte infondate.
In estrema sintesi, pur censurando la sentenza sotto il profilo della violazione dei principi dell’onere probatorio, i ricorrenti si dolgono dei risultati delle consulenze tecniche e del fatto che il giudice li avrebbe acriticamente recepiti. Inoltre, assumendo, contemporaneamente, un altro punto di vista – sul presupposto che l’esito finale delle consulenze è diverso da quello ritenuto dal giudice, essendo di incertezza sull’essersi verificata l’ipossia neonatate e non di certezza sulla esclusione del suo verificarsi – sostengono che il giudice avrebbe errato nel non far ricadere l’incertezza sulla struttura ospedaliera, essendo questa l’unica che avrebbe potuto compiere quell’accertamento idoneo a pervenire alla certezza sull’esistenza o meno della ipossia.
3.1. Sotto il primo profilo le censure sono inammissibili.
All’evidenza, non è la sede di legittimità quella idonea a svolgere critiche ai risultati delle consulenze tecniche.
Quanto, poi, alle censure concernenti l’acritica adesione che il giudice avrebbe prestato alle consulenze, dando credito alle considerazioni deducenti dei consulenti, alle valutazione del risultato del tracciato cardiotocografico, senza che vi fossero attestazioni di cattivo funzionamento del macchinario, alla valutazione come normale della dose di ossitocina somministrata, senza che dalla cartella clinica risultassero le modalità di somministrazione, è sufficiente dire che il vizio dedotto avrebbe dovuto essere quello di insufficienza e contraddittorietà di motivazione e non di sola violazione di legge. Infatti, la Corte, stante il carattere tipico e tassativo dei vizi dinanzi ad essa prospettabili, in presenza della deduzione di violazioni di legge, non può sindacare l’eventuale insufficienza e contraddittorietà della motivazione sul fatto controverso.
3.2. Sotto il secondo profilo, per certi aspetti anche inammissibile, il ricorso deve rigettarsi.
Dalla mancata idoneità delle censure di cui al paragrafo che precede, deriva che è oramai incontroverso che, secondo l’assunto della Corte di merito, l’evento acuto ipossico durante il travaglio è stato escluso dai consulenti. Risulta certo il fatto (assenza di ipossia) idoneo ad escludere il nesso causale tra i comportamenti idonei a causare il danno (mancata scelta del taglio cesareo) e il danno. Conseguentemente, non può avere pregio la censura alla sentenza che – sul presupposto secondo cui gli esiti delle consulenza sarebbero nel senso della incertezza in ordine all’accertamento del fatto idoneo ad escludere il nesso causale – prospetta la violazione dell’onere probatorio, invocando quella giurisprudenza della Corte: secondo cui, la prova del nesso causale sussiste quando non vi sia certezza che il danno cerebrale patito dal neonato sia derivato da cause naturali o genetiche (Cass. 9 giugno 2011, n. 12686); secondo cui, l’incertezza dell’accertamento non può favorire chi quell’accertamento avrebbe potuto compiere, effettuando l’emogasanafisi sui cordone ombelicale (Cass. 17 febbraio 2011, n. 3847).
3. In conclusione, il ricorso deve rigettarsi.
Le spese, liquidate sulla base dei parametri vigenti di cui al d.m. n. 140 del 2012, seguono la soccombenza nei confronti dei controricorrenti ULSS n. X e Allianz Spa.
Non avendo gli altri intimati svolto attività difensiva, non sussistono le condizioni per la pronuncia in ordine alle spese processuali.

P.Q.M.

La Corte di Cassazione rigetta il ricorso e condanna i ricorrenti, in solido, al pagamento, in favore di ciascuno dei controricorrenti, delle spese processuali del giudizio di cassazione, che liquida in Euro 2.500,00, di cui Euro 200,00 per spese, oltre alle spese generali ed agli accessori di legge.

Depositata in Cancelleria il 15.01.2013

 

 

 

Per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della responsabilità civile anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria (Cass. 25.2.2005, n. 4058).

 

 DANNO DA PARTO,LESIONI AL NASCITURO, RISARCIMENTO DANNI

 

 

 

SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE

SEZIONI UNITE CIVILI

Sentenza 11 gennaio 2008, n. 577

(Pres. Carbone - est. Segreto)

Motivi della decisione

1. La causa è stata rimessa alle Sezioni Unite, presentando questioni di massima di particolare importanza relative: alla responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente; alla ripartizione dell'onere probatorio in materia di responsabilità medica.

Con l'unico motivo di ricorso il ricorrente lamenta la violazione e falsa applicazione dell'art. 2697 cc., la violazione degli artt. 113 e 115 c.p.c. ed il vizio di motivazione, a norma degli art. 360 n. 3 e 5 c.p.c.

Assume il ricorrente che erratamente la corte di appello non ha preso in esame la documentazione prodotta in appello e relativa agli accertamenti sanitari effettuati nel maggio N., da cui risultava che non era affetto da epatite.

Lamenta poi il ricorrente che erratamente la sentenza impugnata ha ritenuto che fosse onere di esso attore provare il nesso causale tra emotrasfusione e l'epatite C di cui soffriva, nonché provare che esso attore non fosse già portatore di tale malattia al momento del ricovero. 2.11 motivo va accolto nei termini che seguono.

E' infondata la censura secondo cui erratamente il giudice di appello non ha tenuto conto della documentazione sanitaria esibita in grado di appello e relativa al suo stato di salute precedentemente al ricovero, trattandosi di prove precostituite.

Come queste S.U. hanno già statuito, nel rito ordinario, con riguardo alla produzione di nuovi documenti in grado di appello, l'art. 345 c.p.c, terzo comma, va interpretato nel senso che esso fissa sul piano generale il principio della inammissibilità di mezzi di prova "nuovi" - la cui ammissione, cioè, non sia stata richiesta in precedenza - e, quindi, anche delle produzioni documentali, indicando nello stesso tempo i limiti di tale regola, con il porre in via alternativa i requisiti che tali documenti, al pari degli altri mezzi di prova, devono presentare per poter trovare ingresso in sede di gravame (sempre che essi siano prodotti, a pena di decadenza, mediante specifica indicazione degli stessi nell'atto introduttivo del giudizio di secondo grado, a meno che la loro formazione non sia successiva e la loro produzione non sia stata resa necessaria in ragione dello sviluppo assunto dal processo): requisiti consistenti nella dimostrazione che le parti non abbiano potuto proporli prima per cause a esse non imputabili, ovvero nel convincimento del giudice della indispensabilità degli stessi per la decisione. Peraltro, nel rito ordinario, risultando il ruolo del giudice nell'impulso del processo meno incisivo che nel rito del lavoro, l'ammissione di nuovi mezzi di prova ritenuti indispensabili non può comunque prescindere dalla richiesta delle parti (Cass. Sez. Unite, 20/04/2005, n. 8203).

3.1. Sono invece fondate le altre censure sollevate nel motivo di ricorso.

Per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della responsabilità civile anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria (Cass. 25.2.2005, n. 4058).

Questa Corte ha costantemente inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (Cass. n. 1698 del 2006; Cass. n. 9085 del 2006; Cass. 28.5.2004, n. 10297; Cass. 11 marzo 2002, n. 3492; 14 luglio 2003, n. 11001; Cass. 21 luglio 2003, n. 11316).

A sua volta anche l'obbligazione del medico dipendente dalla struttura sanitaria nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul "contatto sociale", ha natura contrattuale (Cass. 22 dicembre 1999, n. 589; Cass. 29.9.2004, n. 19564; Cass. 21.6.2004, n. 11488; Cass. n. 9085 del 2006).

3.2. Per diverso tempo tale legame contrattuale è stato interpretato e disciplinato sulla base dell'applicazione analogica al rapporto paziente-struttura delle norme in materia di contratto di prestazione d'opera intellettuale vigenti nel rapporto medico-paziente, con il conseguente e riduttivo appiattimento della responsabilità della struttura su quella del medico. Da ciò derivava che il presupposto per l'affermazione della responsabilità contrattuale della struttura fosse l'accertamento di un comportamento colposo del medico operante presso la stessa.

Più recentemente, invece, dalla giurisprudenza il suddetto rapporto è stato riconsiderato in termini autonomi dal rapporto paziente-medico, e riqualificato come un autonomo ed atipico contratto a prestazioni corrispettive (da taluni definito contratto di spedalità, da altri contratto di assistenza sanitaria) al quale si applicano le regole ordinarie sull'inadempimento fissate dall'art. 1218 c.c..

Da ciò consegue l'apertura a forme di responsabilità autonome dell'ente, che prescindono dall'accertamento di una condotta negligente dei singoli operatori, e trovano invece la propria fonte nell'inadempimento delle obbligazioni direttamente riferibili all'ente. Questo percorso interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, ha trovato conferma in una sentenza di queste Sezioni Unite (1.7.2002, n. 9556, seguita poi da altre delle sezioni semplici, Cass. n. 571 del 2005; Cass. n. 1698 del 2006) che si è espressa in favore di una lettura del rapporto tra paziente e struttura (anche in quel caso, privata) che valorizzi la complessità e l'atipicità del legame che si instaura, che va ben oltre la fornitura di prestazioni alberghiere, comprendendo anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l'apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni. In virtù del contratto, la struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di "assistenza sanitaria", che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi cd. di protezione ed accessori.

3.3. Così ricondotta la responsabilità della struttura ad un autonomo contratto (di spedalità), la sua responsabilità per inadempimento si muove sulle linee tracciate dall'art. 1218 c.c., e, per quanto concerne le obbligazioni mediche che essa svolge per il tramite dei medici propri ausiliari, l'individuazione del fondamento di responsabilità dell'ente nell'inadempimento di obblighi propri della struttura consente quindi di abbandonare il richiamo, alquanto artificioso, alla disciplina del contratto d'opera professionale e di fondare semmai la responsabilità dell'ente per fatto del dipendente sulla base dell'art. 1228 c.c..

3.4. Questa ricostruzione del rapporto struttura - paziente va condivisa e confermata.

Ciò comporta che si può avere una responsabilità contrattuale della struttura verso il paziente danneggiato non solo per il fatto del personale medico dipendente, ma anche del personale ausiliario, nonché della struttura stessa (insufficiente o inidonea organizzazione).

Dalla ricostruzione in termini autonomi del rapporto struttura-paziente rispetto al rapporto paziente-medico, discendono importanti conseguenze sul piano della affermazione di responsabilità in primo luogo, ed anche sul piano della ripartizione e del contenuto degli oneri probatori. Infatti, sul piano della responsabilità, ove si ritenga sussistente un contratto di spedalità tra clinica e paziente, la responsabilità della clinica prescinde dalla responsabilità o dall'eventuale mancanza di responsabilità del medico in ordine all'esito infausto di un intervento o al sorgere di un danno che, come nel caso di specie, non ha connessione diretta con l'esito dell'intervento chirurgico.

Non assume, in particolare, più rilevanza, ai fini della individuazione della natura della responsabilità della struttura sanitaria se il paziente si sia rivolto direttamente ad una struttura sanitaria del SSN, o convenzionata, oppure ad una struttura privata o se, invece, si sia rivolto ad un medico di fiducia che ha effettuato l'intervento presso una struttura privata. In tutti i predetti casi è ipotizzabile la responsabilità contrattuale dell'Ente.

4.1. Inquadrata nell'ambito contrattuale la responsabilità della struttura sanitaria e del medico, nel rapporto con il paziente, il problema del riparto dell'onere probatorio deve seguire i criteri fissati in materia contrattuale, alla luce del principio enunciato in termini generali dalle Sezioni Unite di questa Corte con la sentenza 30 ottobre 2001, n. 13533, in tema di onere della prova dell'inadempimento e dell'inesatto adempimento.

Le Sezioni Unite, nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici, hanno enunciato il principio - condiviso da questo Collegio - secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell'onere della prova del fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento.

Analogo principio è stato enunciato con riguardo all'inesatto adempimento, rilevando che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto adempimento.

4.2. La giurisprudenza delle sezioni semplici di questa Corte, applicando questo principio all'onere della prova nelle cause di responsabilità professionale del medico ha ritenuto che gravasse sull'attore (paziente danneggiato che agisce in giudizio deducendo l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria) oltre alla prova del contratto, anche quella dell'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie nonché la prova del nesso di causalità tra l'azione o l'omissione del debitore e tale evento dannoso, allegando il solo inadempimento del sanitario. Resta a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento, cioè di aver tenuto un comportamento diligente (Cass. n. 12362 del 2006; Cass. 11.11.2005, n. 22894; Cass. 28.5.2004, n. 10297; Cass. 3.8.2004, n. 14812).

4.3. Il punto relativo alla prova del nesso di causalità non può essere condiviso, nei termini in cui è stato enunciato, poiché esso risente implicitamente della distinzione tra obbligazioni di mezzi ed obbligazioni di risultato, che se può avere una funzione descrittiva, è dogmaticamente superata, quanto meno in tema di riparto dell'onere probatorio dalla predetta sentenza delle S.U. n. 13533/2001 (vedasi anche S.U. 28.7.2005, n. 15781).

5.1. La dottrina ha assunto posizioni critiche sull'utilizzo della distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato, la quale, ancorché operante soltanto all'interno della categoria delle obbligazioni di fare (a differenza che in Francia dove rappresenta una summa divisio valida per tutte le obbligazioni), ha originato contrasti sia in ordine all'oggetto o contenuto dell'obbligazione, sia in relazione all'onere della prova e, quindi, in definitiva, allo stesso fondamento della responsabilità del professionista.

Come insegna la definizione tradizionale, nelle obbligazioni di mezzi la prestazione dovuta prescinde da un particolare esito positivo dell'attività del debitore, che adempie esattamente ove svolga l'attività richiesta nel modo dovuto.

In tali obbligazioni è il comportamento del debitore ad essere in obbligazione, nel senso che la diligenza è tendenzialmente considerata quale criterio determinativo del contenuto del vincolo, con l'ulteriore corollario che il risultato è caratterizzato dall'aleatorietà, perché dipende, oltre che dal comportamento del debitore, da altri fattori esterni oggettivi o soggettivi.

Nelle obbligazioni di risultato, invece, ciò che importa è il conseguimento del risultato stesso, essendo indifferente il mezzo utilizzato per raggiungerlo. La diligenza opera solo come parametro, ovvero come criterio di controllo e valutazione del comportamento del debitore: in altri termini, è il risultato cui mira il creditore, e non il comportamento, ad essere direttamente in obbligazione.

5.2. Tale impostazione non è immune da profili problematici, specialmente se applicata proprio alle ipotesi di prestazione d'opera intellettuale, in considerazione della struttura stessa del rapporto obbligatorio e tenendo conto, altresì, che un risultato è dovuto in tutte le obbligazioni.

In realtà, in ogni obbligazione si richiede la compresenza sia del comportamento del debitore che del risultato, anche se in proporzione variabile, sicché molti Autori criticano la distinzione poiché in ciascuna obbligazione assumono rilievo così il risultato pratico da raggiungere attraverso il vincolo, come l'impegno che il debitore deve porre per ottenerlo.

5.3. Dalla casistica giurisprudenziale emergono spunti interessanti in ordine alla dicotomia tra obbligazione di mezzi e di risultato, spesso utilizzata al fine di risolvere problemi di ordine pratico, quali la distribuzione dell'onere della prova e l'individuazione del contenuto dell'obbligo, ai fini del giudizio di responsabilità, operandosi non di rado, per ampliare la responsabilità contrattuale del professionista, una sorta di metamorfosi dell'obbligazione di mezzi in quella di risultato, attraverso l'individuazione di doveri di informazione e di avviso (cfr. segnatamente, per quanto riguarda la responsabilità professionale del medico: Cass. 19.5.2004, n. 9471), definiti accessori ma integrativi rispetto all'obbligo primario della prestazione, ed ancorati a principi di buona fede, quali obblighi di protezione, indispensabili per il corretto adempimento della prestazione professionale in senso proprio.

5.4. Sotto il profilo dell'onere della prova, la distinzione (talvolta costruita con prevalente attenzione alla responsabilità dei professionisti intellettuali e dei medici in particolare) veniva utilizzata per sostenere che mentre nelle obbligazioni di mezzi, essendo aleatorio il risultato, sul creditore incombesse l'onere della prova che il mancato risultato era dipeso da scarsa diligenza, nelle obbligazioni di risultato, invece, sul debitore incombeva l'onere della prova che il mancato risultato era dipeso da causa a lui non imputabile.

5.5. Ma anche sotto tale profilo la distinzione è stata sottoposta a revisione sia da parte della giurisprudenza che della dottrina.

Infatti, come detto, questa Corte (sent. n. 13533/2001) ha affermato che il meccanismo di ripartizione dell'onere della prova ai sensi dell'art. 2697 c.c. in materia di responsabilità contrattuale (in conformità a criteri di ragionevolezza per identità di situazioni probatorie, di riferibilità in concreto dell'onere probatorio alla sfera di azione dei singoli soggetti e di distinzione strutturale tra responsabilità contrattuale e da fatto illecito) è identico, sia che il creditore agisca per l'adempimento dell'obbligazione, ex art. 1453 cc., sia che domandi il risarcimento per l'inadempimento contrattuale, ex art. 1218 cc., senza richiamarsi in alcun modo alla distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato.

6.1. Prestata piena adesione al principio espresso dalla pronunzia suddetta, ritengono queste S.U. che l'inadempimento rilevante nell'ambito dell'azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni così dette di comportamento non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno.

Ciò comporta che l'allegazione del creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, ma ad un inadempimento, per così dire, qualificato, e cioè astrattamente efficiente alla produzione del danno.

Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è proprio stato ovvero che, pur esistendo, non è stato nella fattispecie causa del danno.

6.2. Nella fattispecie, quindi, avendo l'attore provato il contratto relativo alla prestazione sanitaria (ed il punto non è in contestazione) ed il danno assunto (epatite), allegando che i convenuti erano inadempienti avendolo sottoposto ad emotrasfusione con sangue infetto, competeva ai convenuti fornire la prova che tale inadempimento non vi era stato, poiché non era stata effettuata una trasfusione con sangue infetto, oppure che, pur esistendo l'inadempimento, esso non era eziologicamente rilevante nell'azione risarcitoria proposta, per una qualunque ragione, tra cui quella addotta dell'affezione patologica già in atto al momento del ricovero.

7.1. Per quanto concerne, in particolare, l'ipotesi del contagio da emotrasfusione eseguita all'interno della struttura sanitaria, gli obblighi a carico della struttura ai fini della declaratoria della sua responsabilità, vanno posti in relazione sia agli obblighi normativi esistenti al tempo dell'intervento e relativi alle trasfusioni di sangue, quali quelli relativi alla identificabilità del donatore e del centro trasfusionale di provenienza (cd. tracciabilità del sangue) che agli obblighi più generali di cui all'art. 1176 cc. nell'esecuzione delle prestazioni che il medico o la struttura possono aver violato nella singola fattispecie.

7.2. Ne consegue che la sentenza impugnata, la quale ha posto a carico del paziente (creditore) la prova che al momento del ricovero esso non fosse già affetto da epatite, ha violato i principi in tema di riparto dell'onere probatorio, fissati in tema di azione per il risarcimento del danno da inadempimento contrattuale.

8.1. Tale dato relativo alle patologie in corso, peraltro, doveva già emergere dai dati anamnestici prossimi e dagli accertamenti ematici di laboratorio, cui il paziente doveva essere sottoposto prima dell'intervento chirurgico e della trasfusione; dati che dovevano essere riportati sulla cartella clinica.

A tal fine va condiviso l'orientamento giurisprudenziale (Cass. 21.7.2003, n. 11316; Cass. 23.9.2004, n. 19133), secondo cui la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici e la patologia accertata, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato, nel quadro dei principi in ordine alla distribuzione dell'onere della prova ed al rilievo che assume a tal fine la "vicinanza alla prova", e cioè la effettiva possibilità per l'una o per l'altra parte di offrirla.

8.2. Quanto al valore probatorio del verbale della Commissione medico-ospedaliera di Chieti, va osservato che trattasi della Commissione di cui all'art. 4 della legge n. 210 del 1992, composta da ufficiali medici ed istituita presso ospedali militari, ai fini dell'indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati.

L'art. 4 statuisce che: "1. Il giudizio sanitario sul nesso causale tra la vaccinazione, la trasfusione, la somministrazione di emoderivati, il contatto con il sangue e derivati in occasione di attività di servizio e la menomazione dell'integrità psico-fisica o la morte è espresso dalla commissione medico-ospedaliera di cui all'art 165 del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 29 dicembre 1973, n. 1092.

2. La commissione medico-ospedaliera redige un verbale degli accertamenti eseguiti e formula il giudizio diagnostico sulle infermità e sulle lesioni riscontrate.

3. La commissione medico-ospedaliera esprime il proprio parere sul nesso causale tra le infermità o le lesioni e la vaccinazione, la trasfusione, la somministrazione di emoderivati, il contatto con il sangue e derivati in occasione di attività di servizio".

8.3. Al di fuori del procedimento amministrativo per la concessione dell'indennizzo di cui alla legge, tali verbali hanno lo stesso valore di qualunque altro verbale redatto da un pubblico ufficiale fuori dal giudizio civile ed in questo prodotto. Pertanto essi fanno prova, ex art. 2700 c.c., dei fatti che la commissione attesta essere avvenuti in sua presenza, o essere stati dalla stessa compiuti, mentre le valutazioni, le diagnosi o comunque le manifestazioni di scienza o di opinione in essi contenute costituiscono materiale indiziario soggetto al libero apprezzamento del giudice, il quale può valutarne l'importanza ai fini della prova, ma non può mai attribuire a loro il valore di vero e proprio accertamento (Cass. 20/07/2004, n. 13449; Cass. 25/06/2003, n. 10128; Cass. 25/06/2003, n. 10128; Cass. 12/05/2003, n. 7201).

9.1. Infondata è l'eccezione di carenza di legittimazione passiva avanzata dai resistenti eredi T., sotto il profilo che il de cuius dr. G.T. non poteva essere tenuto ad un controllo sulla qualità dei campioni di sangue trasfuso.

L'istituto della legittimazione ad agire o a contraddire il giudizio (legittimazione attiva o passiva) si ricollega al principio dettato dall'art. 81 c.p.c., secondo cui nessuno può far valere nel processo un diritto altrui in nome proprio fuori dei casi espressamente previsti dalla legge e comporta - trattandosi di materia attinente al contraddittorio e mirandosi a prevenire una sentenza "inutiliter data" - la verifica, anche d'ufficio, in ogni stato e grado del processo (salvo che sulla questione sia intervenuto il giudicato interno) e in via preliminare al merito (con eventuale pronuncia di inammissibilità della domanda), circa la coincidenza dell'attore e del convenuto con i soggetti che, secondo la legge che regola il rapporto dedotto in giudizio, sono destinatati degli effetti della pronuncia richiesta. Dalla questione relativa alla legittimazione si distingue quella relativa alla effettiva titolarità del rapporto giuridico dedotto in causa, che non può essere rilevata d'ufficio dal giudice dell'impugnazione in difetto di specifico gravame. (cfr. Cass. 17.7.2002, n. 10388; Cass. 27/10/1995, n. 11190).

Nella fattispecie l'eccezione, così come prospettata, attiene non alla legittimazione passiva ma alla titolarità passiva del rapporto dedotto in giudizio. Ciò comporta che la questione non possa essere rilevata d'ufficio da questo Collegio.

9.2. Ove sul punto si fosse pronunziato il giudice di appello, affermando tale titolarità passiva, pur rigettando poi l'appello per altre ragioni, la questione poteva essere proposta con ricorso incidentale condizionato.

Non essendosi il giudice pronunziato, e quindi non essendoci sul punto una soccombenza per quanto virtuale, la questione non avrebbe potuto essere proposta a questa Corte con impugnazione incidentale, ma l'accoglimento del ricorso principale comporta la possibilità di riesame nel giudizio di rinvio di detta eccezione (Cass. 20/08/2003, n. 12219).

10 In definitiva va accolto il ricorso nei termini suddetti; va cassata,in relazione, l'impugnata sentenza e la causa va rinviata, anche per le spese del giudizio di cassazione, ad altra sezione della corte di appello di Roma, che si uniformerà ai seguenti principi di diritto:

A) In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio, l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l'aggravamento della patologia o l'insorgenza di un'affezione ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato.

Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante.

B) I verbali della Commissione medico-ospedaliera di cui all'art. 4 della L n. 210/1992 fanno prova, ex art. 2700 c.c., dei fatti che la commissione attesta essere avvenuti in sua presenza, o essere stati dalla stessa compiuti, mentre le valutazioni, le diagnosi o comunque le manifestazioni di scienza o di opinione in essi contenute costituiscono materiale indiziario soggetto al libero apprezzamento del giudice, il quale può valutarne l'importanza ai fini della prova, ma non può mai attribuire a loro il valore di vero e proprio accertamento.

P.Q.M.

Accoglie il ricorso nei termini di cui in motivazione. Cassa l'impugnata sentenza e rinvia la causa, anche per le spese del giudizio di cassazione, ad altra sezione della Corte di appello di Roma.

 

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